Заведующему МАДОУ «Теремок»
Калачевой Алене Александровне
От_____________________________________
_______________________________________
(ФИО)

Паспортные данные:
серия_________ № _________ дата _________
кем ____________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_____________________ _________________
Адрес прописки/проживания:______________
_______________________________________
Тел.____________________________________
Эл. почта_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме обучающегося в МАДОУ «Теремок» на обучение по дополнительной общеобразовательной
программе
Прошу
принять моего ребенка
(фамилия имя отчество ребенка)

на обучение ________________________________________________________________
с _____________________ по 30.05. 202
г.
Дата и место рождения ребенка:
Адрес проживания ребенка: город
индекс
ул.
дом
кор.
кв.
СНИЛС(ребенка)___________________________
Данные о родителях (законных представителях):
Мать:
Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства (индекс)
Контактный телефон
Отец:
Фамилия, имя, отчество
Место жительства (индекс)
Контактный телефон
Законный представитель:
Фамилия, имя, отчество
Место жительства (индекс)
Контактный телефон
С Уставом МАДОУ «Теремок», со сведениями о дате предоставления и регистрационном
номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (а), с порядком оплаты согласен.

Дата _____________ / ______________ (__________________ )
подпись

расшифровка